トラブルを根本から解決するための心がけ

「絶対うまくいく」と思った計画なのに、何のことも無いような原因で失敗してしまった...という経験はありませんか？そんなトラブルを未然に防ぐには、次のような心がけが必要なようです。

人間はミスをするものだ。機材も摩耗するものだ。天候も変動するものだ。それがいちいち事故の原因になっていたら、現代文明など存在できるはずがない。『ミスをしました』が原因だと報告が来たら、なぜ、ミスをさせないためのフールプルーフ（ポカよけ）が無かったのか、あるいは、なぜミスの結果を封じ込めるフェイルセーフが作動しなかったのか、をむしろ問うべきだ。

（タイタニック号の沈没は）氷山に接触して、リベットが剥落したなどということは、きっかけでしかない。本来、船というのは、防水壁で浸水区画を遮断すれば、沈没はまぬがれるんだ。しかし、上等客室の居住性を優先するあまり、防水壁を喫水線の上まで立てていなかった。だから沈没した。でも万が一沈没しても、救命ボートが乗客定員分あれば、人の命は救えたはずだ。それが起きたのは、"不沈船"という驕りによって、二重三重のフェイルセーフを全部無意味にしてしまったからだ。 　氷山にしたって、出港時からすでに北大西洋に警告は出ていたんだ。だが、世界一の航路記録を樹立しようとあせった会社が、無理に出航させ、夜間も全速航海していた。どれもこれも、マネジメント要因だ。これだけ危険な環境を自分でこしらえておいて、氷山が事故の原因だった、いや当時の造船施工技術が未熟だった、などと言うのは愚かだ。

根本原因というのは、事象の合理的な主原因であり、かつ、当事者にとってマネジメント可能なものを指すのだ。マネジメント可能、というのが大事だ。経営者のレベルとか、経済不況とかは、マネージできんだろ。 　トラブルが起きたとする。現象を調べてみる。すると操作ミスが引き金になっていた。だが、操作ミスを防止するフェイルセーフが働かなかった。なぜ働かないのか？　わざとオフにしていたのか、壊れていていざというとき効かなかったのか、元からつけていなかったのか？　－－こういう風に、さかのぼっていかなければダメだ。きちんとたどれば、たいていは、マネージ可能な仕組みか教育の問題に行き当たる。そいつが根本原因だ。 　世間でよくあるトラブルの分析というのは、すぐに個人の資質を原因にしたがる。ミスの多い人だったとか、スキルが低かったとか。マネジメントの問題でも、リーダーシップが足りないとかなんとか。しかし人間の資質なんて急に変わらない。スーパーマンでなければ務まらないような仕事だとしたら、それは仕事の仕組み自体が間違っているのだ。

例えば寝坊をしたとして、その原因を「寝たのが遅かったから」と理解するのではなく、「なぜ寝たのが遅かったのか」「なぜ帰宅が遅かったのか」「なぜ仕事が長引いたのか」「なぜ...」というように辿っていくのが大切ですね...。

[ R先生との対話（つづき）　－　トラブルの根本原因をつかむ - タイム・コンサルタントの日誌から ]